Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 г. N 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»


< К перечню приказов федеральных министерств и ведомств

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» согласно приложению.

 

Министр М.Ю. Зурабов

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г.

Регистрационный N 9089

 

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 января 2007 г. N 77
(с изменениями от 28 октября 2009 г.)

 

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую

помощь)

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

 

Дата выдачи «__»_______20__г.*

 

  1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (далее — гражданин): _________________________________________

_________________________________________________________________________

  1. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________

 

  1. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется

при наличии законного представителя): ___________________________________

 

  1. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии  места  жительства

указывается  адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории

Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  1. Инвалидом не является,  инвалид  первой,  второй,  третьей  группы,

категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

 

  1. Исключен
  2. Степень утраты профессиональной   трудоспособности   в   процентах:

_______________________________________

(заполняется при повторном направлении)

 

  1. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

 

  1. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж  работы

по  указанной  должности,  профессии,  специальности,     квалификации; в

отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)

 

  1. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____

_________________________________________________________________________

  1. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Основная профессия (специальность): _________________________________
  2. Квалификация по основной  профессии  (класс,  разряд,    категория,

звание): _______________

  1. Наименование и адрес образовательного учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  1. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
  2. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

 

  1. Наблюдается в организациях,  оказывающих  лечебно-профилактическую

помощь, с________года.

 

  1. История заболевания (начало,   развитие,   течение,   частота   и

длительность   обострений,    проведенные       лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробно  описывается   при   первичном   направлении;   при   повторном

направлении отражается динамика за  период  между  освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые  случаи  заболеваний,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

 

  1. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные  в  прошлом  заболевания,

травмы,  отравления,  операции,   заболевания,   по   которым   отягощена

наследственность, дополнительно  в  отношении  ребенка   указывается, как

протекали беременность и роды у матери, сроки формирования  психомоторных

навыков, самообслуживания,  познавательно-игровой  деятельности,  навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по  возрасту,

с отставанием, с опережением):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

 

  1. Частота и длительность временной  нетрудоспособности   (сведения за

последние 12 месяцев):

 

┌────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────┐

│ N  │  Дата (число,   │Дата (число, месяц,│   Число дней   │  Диагноз  │

│    │   месяц, год)   │  год) окончания   │(месяцев и дней)│           │

│    │начала временной │     временной     │   временной    │           │

│    │нетрудоспособнос-│нетрудоспособности │нетрудоспособно-│           │

│    │       ти        │                   │      сти       │           │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│    │                 │                   │                │           │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│    │                 │                   │                │           │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│    │                 │                   │                │           │

├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤

│    │                 │                   │                │           │

└────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────┘

 

  1. Результаты проведенных мероприятий по  медицинской   реабилитации в

соответствии   с   индивидуальной   программой   реабилитации    инвалида

(заполняется  при  повторном  направлении,  указываются   конкретные виды

восстановительной       терапии,               реконструктивной хирургии,

санаторно-курортного    лечения,    технических    средств    медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также  сроки,

в  которые  они  были  предоставлены;  перечисляются  функции  организма,

которые удалось компенсировать или восстановить полностью  или  частично,

либо  делается  отметка,  что  положительные   результаты   отсутствуют):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

(указываются жалобы, данные  осмотра  лечащим  врачом  и  врачами  других

специальностей): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Результаты дополнительных методов   исследования     (указываются

результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,

ультразвуковых,   психологических,   функциональных   и      других видов

исследований):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.

 

  1. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит  массы

тела,  избыток  массы  тела,   низкий   рост,   высокий     рост) (нужное

подчеркнуть).

 

  1. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

 

  1. Оценка эмоциональной устойчивости:   норма,   отклонение   (нужное

подчеркнуть).

 

  1. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

г) осложнения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Клинический прогноз: благоприятный,  относительно   благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

 

  1. Реабилитационный потенциал: высокий,  удовлетворительный,   низкий

(нужное подчеркнуть).

 

  1. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

 

  1. Цель направления на   медико-социальную      экспертизу   (нужное

подчеркнуть):    для    установления    инвалидности,    степени   утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)

индивидуальной  программы  реабилитации   инвалида    (ребенка-инвалида),

программы реабилитации пострадавшего  в  результате   несчастного  случая

на производстве и профессионального заболевания,  для  другого (указать):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Рекомендуемые мероприятия   по   медицинской     реабилитации для

формирования  или   коррекции   индивидуальной   программы   реабилитации

инвалида  (ребенка-инвалида), программы   реабилитации   пострадавшего  в

результате   несчастного  случая   на  производстве  и  профессионального

заболевания:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются   конкретные   виды   восстановительной   терапии   (включая

лекарственное обеспечение  при  лечении  заболевания,  ставшего  причиной

инвалидности),   реконструктивной   хирургии    (включая    лекарственное

обеспечение при лечении  заболевания,  ставшего  причиной  инвалидности),

технических средств медицинской реабилитации, в том числе  протезирования

и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с  предписанием

профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о  нуждаемости

в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о  нуждаемости  в

лекарственных средствах для лечения  последствий  несчастных   случаев на

производстве и  профессиональных  заболеваний,  другие  виды  медицинской

реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________

(подпись)     (расшифровка подписи)

 

Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________

(подпись)         (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись)         (расшифровка подписи)

______________________ ________________________

(подпись)         (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Линия отреза

————————————————————————-

Подлежит  возврату   в  организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь,  выдавшую   направление   на

медико-социальную экспертизу

 

Обратный талон

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

 

  1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
  2. Дата освидетельствования: _______________
  3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
  4. Диагноз федерального государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

б) основное заболевание: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) осложнения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно

классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития  России  от  22

августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября  2005

г. N 6998):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Ограничения основных категорий  жизнедеятельности  и     степень  их

выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным  приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  1. Решение федерального государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей  группы,  по

категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ___________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________

дата переосвидетельствования: ___________________________________________

 

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рекомендации по  профессиональной,  социальной,  психолого-педагогической

реабилитации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________

_________________________________________________________________________

 

  1. Дата отправки обратного талона: «__»_______20__г.

 

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________      ________________________

(подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

 

______________________________

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы — бюро медико-социальной экспертизы.

^ В начало страницы
< К перечню приказов федеральных министерств и ведомств